Form Builder (Tämä sivu on tarkoitettu lomakkeiden näyttämiseen. Älä poista tätä sivua.)

Nimi- ja osoitetiedot

Henkilötunnus (pp.kk.vvvv)

Sukupuoli

M
F

Etunimi (puhuttelunimi)

Etunimet (kaikki)

Sukunimi

Kotilähiosoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Maa, jos muu kuin Suomi

Sähköpostiosoite, ensisijainen

Sähköpostiosoite, toissijainen

Puhelin, työ

Puhelin, GSM koti

Työpaikka, sairaala/laitos tms

Osasto/klinikka

Työosoite tai PL

Postinumero

Postitoimipaikka

Maa, jos muu kuin Suomi

Haluan Sydänäänipostituksen

kotiosoitteeseen
työosoitteeseen

Virkanimike

Oppiarvo

Toivomme, että merkitset ensisijaiseksi erikoisalaksesi kardiologian, mikäli olet kardiologiaan erikoistunut.

Mikäli olet valmistunut kardiologiksi "vanhan kaavan" mukaisesti, ts. ensin sisätauteihin ja tämän jälkeen kardiologiaan, merkitse erikoisalaksi molemmat erikoisalat sisältävä vaihtoehto. Mikäli taasen olet valmistunut uuden erikoistumisjärjestelmän mukaisesti, merkitse ensisijaiseksi erikoisalaksesi pelkkä kardiologia.

Erikoisala

erikoisala, muu

Erikoistumisala

erikoistumisala, muu

Tietojen luovutus yhteistyötahoille

Osoitetietojani saa luovuttaa yhteistyötahoille, joiden toiminta vastaa Seuran toiminnan tarkoitusperiä (mm. European Society of Cardiology ja Suomen Lääkäriliitto).

Tietoja ei luovuteta puhtaasti kaupallisiin tarkoituksiin.

kyllä
ei

Jaokset

Ilmoitan kiinnostukseni seuraavien jaosten toimintaan.

Lisätiedot / tiedoksi

* Tähdellä merkityt kentät ovat pakollisia.