Sydämen kuvantamisen jaos
Jaoksen tarkoitus
Sydämen kuvantamisjaoksen tavoitteena on koota yhteen alasta kiinnostuneet kliinikot ja tutkijat keskustelemaan ja jakamaan tietoa sydämen kuvantamiseen liittyvistä aiheista. Jaos tarjoaa sydämen kuvantamismenetelmien vuotuista perus- ja jatkokoulutusta sekä kehittää eri kuvantamismenetelmien kliinistä ja tieteellistä käyttöä esimerkiksi laatimalla valtakunnallisia suosituksia. Jaoksen tavoitteena on myös tarjota tietoa sydämen kuvantamisen kansainvälisistä koulutuksista ja yhteyksistä. Jaos kokoontuu Suomen Kardiologisen seuran vuotuisten kokousten yhteydessä. Osallistumalla jaoksen kokouksiin voi vaikuttaa alan valtakunnalliseen koulutukseen ja kehitysnäkymiin paikallisesti omassa sairaalassa tai tutkimusyksikössä ja laajemminkin. Kokouksissa on mahdollisuus tutustua alalla työskenteleviin eri alojen kollegoihin ja kehittää kliinistä ja tutkimusyhteistyötä.
Koulutustoiminta
Sydämen kuvantamisen jaos on toiminut vuodesta 1996 lähtien. Jaoksen yhtenä merkittävimmistä tehtävistä on järjestää alan valtakunnallista koulutusta. Sydämen kuvantaminen on hyvin nopeasti kehittyvä ala ja käytössä olevat menetelmät kehittyvät jatkuvasti sekä laitteistojen että ohjelmistojen osalta. Siksi koulutus ja uusien kuvantamismenetelmien tutuksi tekeminen on yksi suurimmista haasteista. Vuosittain järjestetään Turun PET-keskuksessa sydämen ja sepelvaltimoiden tietokonekuvaukseen suunnattu kurssi, Cardiac CT Hands on Course, joka tarjoaa hyvin käytännön läheisen ohjauksen sepelvaltimoiden tietokonekuvauksen tekemiseen ja tulkintaan. Vuosittain järjestetään myös Sydämen magneettitutkimuksia käsittelevä koulutus vaihdellen eri paikkakunnilla. Lisäksi jaos järjestää vaihtelevasti erilaisia sydämen kuvantamisen perus- ja jatkokursseja. Kurssit on tarkoitettu alalle erikoistuville, erikoistuneille ja muille sydänsairauksien parissa työtä tekeville kliinikoille ja tutkijoille. Kursseilla luennoitsijoina toimivat pääasiassa alan kotimaiset asiatuntijat. Jaos valmistelee lisäksi myös oman alansa ohjelmaehdotuksia Suomen Kardiologisen seuran vuotuisiin kokouksiin ja muihin valtakunnallisiin lääketieteen alan koulutustilaisuuksiin.
Toiminta ESC:ssa
Euroopan Kardiologinen Seura (ESC) on laittanut ison painoarvon sydämen kuvantamiselle ja ESC:ssa toimii peräti kolme erillistä sydämen kuvantamiseen keskittynyttä ryhmittymää: Working Group (WG) on Nuclear Cardiology and Cardiac CT ja WG on Cardiovascular Magnetic Resonance sekä European Association of Echocardiography (EAE). Nämä kokoontuvat ESC:n vuotuisen kokouksen yhteydessä sekä järjestämiensä koulutustapahtumien ja kongressien yhteydessä. Näiden tehtävänä on koota yhteen alasta kiinnostuneet ja tarjota alan koulutusta kokousten ja julkaisujen muodossa. Lisäksi ne tukevat alan tutkimusta ja julkaisevat guidelineja ja suosituksia sydämen kuvantamisen alalta. Kardiologisen Seuran jäseniä kannustetaan osallistumaan aktiivisesti tähän kansainväliseen toimintaan.
Alan kansainväliset kongressit
ESC järjestää useita sydämen kuvantamisen alan kursseja ja koulutuksia. Tiedot näistä koulutuksista löytyvät parhaiten ESC:n nettisivustolta. Eri Working Groupien ja EAE:n alasivuilta löytyy myös yksityiskohtaisempaa tietoa niiden järjestämistä koulutuksista. Vuosittain pidetään European Heart Housessa Nizzassa Cardiac Nuclear and CT Imaging in Clinical Practice –kurssi, joka tarjoaa erittäin monipuolisen ja käytännönläheisen katsauksen kuvantamisen alakohtaisiin aiheisiin. Joka toinen vuosi järjestetään International Conference of Noninvasive Cardiac Imaging, ICNC, jossa käsitellään isotooppikuvantamisen lisäksi mm. sepelvaltimoiden tietokonekuvausta. Magneettikuvausta käsittelevä EuroCMR –kongressi järjestetään vuosittain vaihdellen Euroopan eri kaupungeissa. EAE pitää oman vuosittaisen kongressinsa joulukuussa (EuroEcho). Linkki ESC:n tarjoamiin koulutuksiin.
Kuvantamisen julkaisusarjat
Merkittävimmät uudet innovaatiot ja kliiniset sovellukset julkaistaan yleensä parhaissa yleislääketieteellisissä lehdissä (Lancet, NEJM) ja kardiologian alan parhaissa julkaisusarjoissa (Circulation, JACC). Menetelmämällistä painotusta saaneet jutut julkaistaan yleensä alan omissa julkaisusarjoissa (Radiology, J Nucl Med, Eur J Nucl Med). Lisäksi alalla on runsaasti suppeamman aihepiirin analytiikkaan tai fysiikkaan keskittyneitä sarjoja (Magn Reson Med, J Cardiovasc Magn Reson, J Nucl Cardiol). Uusin julkaisusarja sydämen kuvantamisen alalta on JACC Cardiovascular Imaging. Kannattaa tutustua alan monipuoliseen kirjallisuuteen.
Sydämen kajoamaton kuvantaminen – menetelmien perusteet
Tietokonetomografia
Viime vuosina tietokonetomografian nopea kehittyminen on mahdollistanut myös sepelvaltimoiden kajoamattomat angiografiat (TT-angiografia). Menetelmä on parhaimmillaan sepelvaltimotaudin poissulkemisessa stabiilia rintakipua potevilla, joilla ahtauttavan taudin todennäköisyys on pieni tai enintään kohtalainen. Erityisiä aiheita, joiden perusteella sepelvaltimoiden tietokonetomografiaa voidaan harkita, ovat sepelvaltimoanomaliat, epätyypillisen rintakivun jatkoselvittely (rasituskokeen tulos positiivinen tai koetta ei ole voitu tehdä), sepelvaltimotilanteen arvio läppäleikkaukseen menevillä, joilla ahtauttavan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on pieni tai kohtalainen, sepelvaltimotaudin pois sulkeminen etiologisena tekijänä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla (ahtauttavan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys pieni tai kohtalainen), sepelvaltimon vasemman päärungon pallolaajennuksen (ja stenttauksen) jälkitarkastus ja sepelvaltimo-ohitteiden avoimuuden arvioiminen.
Uusimpien laitteiden aiheuttama sädeannos on varsin kohtuullinen ja kilpailee hyvinkin perinteisen sepelvaltimoiden angiografian aiheuttaman säderasituksen kanssa. Tutkimus tehdään aina EKG-tahdistettuna ja hengityksen pidätyksen aikana. Koska kaikissa tilanteissa on edullista kuvata syketaajuuden ollessa pieni, potilaalle annetaan tavallisesti ennen tutkimusta beetasalpaajaa laskimoon. Menetelmä ei sovellu potilaille, joilla on runsaasti lisälyöntejä tai eteisvärinärytmi. Kuvauksissa käytetään runsaasti jodia sisältävää varjoainetta, ja vaikka dialyysiin johtavan munuaistoksisuuden riski onkin vähäinen, tulee potilaan munuaisten toimintakyky tarkastaa ennen tutkimusta esimerkiksi seerumin kreatiniinin määrityksen avulla. TT-angiografialausunnossa ei yleensä ilmoiteta tarkkoja ahtaumaprosentteja vaan muutokset jaotellaan lieviksi (alle 50 %, ei merkittävä ahtauma) tai merkittäviksi (vähintään 50 %).
TT-angiografia on herkkä sepelvaltimoiden ateroskleroosin toteamisessa. Sen sijaan sydämen perfuusiotutkimus voi paljastaa ne ateroskleroottiset muutokset, jotka aiheuttavat perfuusion heikentymistä ja iskemiaa. Onkin ilmeistä, että TT-angiografia ja perfuusiotutkimukset tuottavat toisistaan riippumatonta ja täydentävää tietoa. Tämän vuoksi molempien tutkimusten vaiheittaista käyttöä on ehdotettu, ja saatavilla on myös TT-laitteen ja gamma- tai PET-kameran yhdistelmiä.
Isotooppikardiologia
Isotooppikardiologisia menetelmiä käytetään pääasiassa sydänlihaksen perfuusion ja elinkykyisyyden kuvantamiseen ja sydämen pumppaustoiminnan mittaamiseen.
Tyypillisiä sydänlihasperfuusion EKG-tahdistetun SPET-kuvauksen indikaatioita ovat sepelvaltimotaudin diagnostiikkaa, vaikeusasteen ja ennusteen arviointi, elinkykyisen sydänlihaksen osoittaminen, varjoainekuvauksessa todettujen muutosten hemodynaamisen merkityksen osoittaminen sekä potilaiden seuranta invasiivisten hoitotoimenpiteiden jälkeen. Samalla mitataan rutiinisti vasemman kammion loppudiastolinen tilavuus ja ejektiofraktio.
Isotooppiventrikulografia on rutiinikäytössä vasemman kammion ejektiofraktion mittaamisessa potilailla, joita hoidetaan sydäntoksisilla solunsalpaajilla.
PET-tutkimuksella voidaan kuvantaa myös perfuusiota ja lisäksi Fluorideoksiglukoosi(FDG)-PET soveltuu hyvin elinkykyisen sydänlihaksen osoittamiseen. PET:n pääasiallinen käyttö kardiologiassa on edelleen sen rajallisen saatavuuden vuosi tieteellisessä tutkimustoiminnassa.
On mahdollista, että jo aivan lähitulevaisuudessa lyövät itsensä läpi myös kardiologiassa hybridikuvauslaitteet (SPET/TT ja PET/TT), joilla voidaan kuvantaa hyvin monipuolisesti sydämen toimintaa (esim. sydänlihasperfuusio) ja anatomiaa (esim. sepelvaltimoiden TT-angiografia).
Sydämen MRI
Sydämen magneettikuvaus on viime aikoina noussut yhä merkittävämpään rooliin sydän-sairauksien diagnostiikassa. Vasemman kammion anatomian ja systolisen funktion kuvaa-misessa magneettitutkimus on erittäin hyvä. Magneettikuvauksella on mahdollista havaita jo vähäiset, paikalliset muutokset sydämen vasemman kammion toiminnassa. Ejektio-fraktio voidaan tutkimuksen yhteydessä määrittää varsin tarkasti, vaikkakin rytmihäiriöt, esim. eteisvärinä, vaikeuttavat ejektiofraktion laskemista. Diastolisen funktion arvioinnissa magneettikuvaus ei ole yhtä herkkä.
Magneettitutkimusta voi käyttää esimerkiksi erilaisten sydäntuumoreiden diagnostisessa selvittelyssä. Myös hypertofisen kardiomyopatian vaikeusasteen ja paikallisten muutosten arviointi sekä muiden kardiomyopatioiden etiologian selvittely on mahdollista magneetti-kuvausta käyttäen. Varjoainetehosteisella magneettikuvauksella voidaan erottaa esimer-kiksi sydänsarkoidoosiin, myokardiittiin, arytmogeeniseen oikean kammion dysplasiaan (ARVD) ja hypertrofiseen kardiomyopatiaan liittyvä poikkeava sydänlihaksen fibroosi ja inflammaatio. Magneettikuvauksella voidaan arvioida myös mahdollista sydämen rauta- ja amyloidikertymää. Myös vasemman eteisen ja kammion trombimuutokset erottuvat hyvin.
Sepelvaltimotaudin diagnostiikassa voidaan hyödyntää magneettikuvausta dobutamiini-rasituksessa kinekuvausta tai adenosiinirasituksessa perfuusiokuvausta käyttäen. Hoidon tarvetta ja hoitomuodon valintaa ajatellen voidaan arvioida sydänlihaksen viabiliteettia. Magneettitutkimuksen huonon saatavuuden vuoksi sitä ei kuitenkaan rutiinisti käytetä sepelvaltimotaudin diagnostiikassa, mutta sitä voi harkita erityistilanteissa. Myös sepelvaltimoanomalioita voi tutkia magneettitutkimuksella. Sepelvaltimoiden kuvaaminen magneetilla on kuitenkin toistaiseksi harvinaista.
Vasta-aiheena sydämen magneettitutkimukselle on pysyvä sydämen tahdistin, vaikka tutkimuksia tahdistinpotilailla on jo tehtykin joissakin keskuksissa. Elimistössä olevat infuusiopumput ja esimerkiksi sisäkorvaproteesi eivät sovellu korkeaan magneettikenttään. Vanhat ferromagneettiset päänsisäiset aneurysmaklipsit ovat niinikään vasta-aiheita tutkimukselle. Sydämen keinoläpät, steronotomialigatuurat, keinonivelet tai muut proteesi-metallit eivät kuitenkaan ole esteenä. Huomionarvoista on, ettei silmässä saa olla metalli-siruja.
Sydämen magneettitutkimuksiin tarvitaan 1.5T laitteisto, jossa on mahdollisuus käyttää EKG-tahdistusta. Tutkimusta voi käydä opettelemassa Suomen Kardiologisen seuran järjestämillä kursseilla tai ottamalla yhteyttä keskuksiin, joissa tutkimuksia tehdään. Nettiatlas anatomian tulkintaan ja kansainvälisiä suosituksia.